醫療議題軍火籌備處
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醫療現況
健保制度的本質
- 我國憲法規定醫療應實施公醫制度，提倡公益性，但健保本質為低價商品化醫療，以下詳述：
- 財團法人得以「關係人交易」為名洗出醫療盈餘，規避監督。
- 健保強制規定醫療價格，以公益之名壓低醫事從業價格，但醫院倒閉時卻以私人機構之名，不保障就業人員的權益。
- 健保無法從源頭控管民眾濫用醫療資源
- 健保制度下的微薄盈餘，只有大資本才能獲得利益。（請以大型連鎖商店擊倒雜貨店來思考）
- 最終在現行制度獲得利益的，只有醫療事業的經營者（資方），勞方完全受害。
醫療x服貿
- 當健保以外的第二套制度（國際醫療）進入台灣，將加速台灣醫療崩解
- 台灣醫療費用的計算方式目前是健保獨大，僅此一家，醫院只能被迫照一種價格賣。若國際醫療進入市場，出現第二種優於健保的計價方式，而醫療環境又沒有改善，醫院與醫師會自行出走。
- 醫療設備租賃漏洞
- 目前產業現況，醫療設備租賃為產業中非常重要的環節，但政府在服貿條文中對此行業毫不設防，更沒有董監事/持股限制。
改善方法
- 嚴格監督財團法人財務結構，引進民眾與政府與醫療勞方代表進入財團法人醫院董事會當中，將私法人轉為公法人
- 監督醫院收支的同時，政府也應負責醫療機構的最終財務責任。
- 重建公醫制度，公醫制度為醫療之配給制度，政府即有權力規範民眾之就醫行為。
- 家庭醫師制度，自己的健康自己管，平時就要保養好身體
- https://g0v.hackpad.com/ep/group/oB9sWgNPPjI
健保困境說明
idea 1: 健保<->醫療<->人民的三角形結構
- 人民繳錢給健保局
- 人民去醫院看診
- 醫院向健保局請款
基本上全民健保的架構就是如此, 健保局管得到 1 and 3
- 關於 1 ：它可以漲健保費, 這是開源
- 關於 3：它可以對醫院請款做核刪, 再靠一些浮動點數對換來降低付給醫院的錢, 這是節流
但是健保局管不到 2。
只要人民去醫院看診的次數無法降下來， 這個三角形就不會穩固，一定會崩盤，也會形成惡性循環：
- 人民覺得我繳的保費提高，當然應該擁有更多的醫療資源，更常去看診。
- 醫院的請款一直被刪，它會需要看更多的輕症(對醫院的成本較低)來平衡。
idea2: 健保局是如何經營的
- 我想要破除的人民刻版印象：
- 醫院賺很多錢？
- 醫生賺很多錢？
- 健保局很邪惡？
- 全民健保到底是保險，還是社會福利？
- 藥價黑洞是否存在？
健保制度發展沿革
先把健保局想成保險機構，所以基本上就是繳保費，然後需要的時候報銷，實支實付。
健保局最大的責任就是平衡收支 。
- 1. 一開始健保局是實支實付，醫院請多少款，就給多少錢，1000點=1000元。
但入不敷出
- 2. 只好更換制度，引進浮動點數，就像換匯，1000點不等於1000元，會乘上一個浮動點數，
- 例如1000*0.7=700ㄍ
所以醫院請1000點, 實收700元. 浮動點數跟醫院評鑑有關. 評鍵不好的醫院, 浮動點數會較低
可能請1000點才能500元。
還是入不敷出
- 3. 總額制。(91年開始實施)
- 健保局根據去年的開銷，乘上一個成長率 = 今年預計的醫療花費，再分配給各醫院，所以醫院一年就是這麼多錢，總額花光的時候會發生：
- 請不到錢
- 很差的浮動點數, 例如1000點只能拿回200元.
- 接下來會有幾種問題產生：
- 醫院到年底就不想再收病人
- 成長率很難評估，每年都在吵
還是入不敷出
- 4. DRG制：(99年分五年導入)
- 以前健保局是一個藥、一個手術、一天住院⋯⋯這樣來給錢，DRG制就是用一個診斷來請款，例如：
- 盲腸炎包含一個手術，術後住院，消炎藥, 醫生費用，總共是10000元, 醫院自己決定怎麼分配。
基本上就是健保局做了不少制度調整來平衡收支，但其實還是入不敷出。
100年報告: http://www.nhi.gov.tw/Resource/webdata/20998_2_100%E5%B9%B4%E7%B2%BE%E7%AE%97%E5%A0%B1%E5%91%8A%28101%E5%B9%B41%E6%9C%88%29.pdf
98年保險收入為4,031億元，於99年4月1日將費率由4.55%調整至5.17%後，99年保險收入增加為4,608億元，100年再增為4,927億元
98至100年保險成本由4,348億元，成長為4,592億元。在以保險成本為基礎下進行占率比較，98至100年總申報醫療費用約占保險成本的120~121%之間，而保險給付加減項目大致維持在-14%~-15%, 總額預算點值調整及其他政策影響之費用占率則大致維持在-6%
門診佔68%, 住院費率32%
西醫門診費用之占率呈逐年成長趨勢，由98年占總申報醫療費用56.91%, 成長至100年58.49% ；牙醫門診費用占率則相對降低，由98年6.78%下降至100年6.32%;中醫由98年4.02%下降至3.63%
98年保險成本遠高於保險收入，當年短絀達317億元，99年因4月費率調整方案，收支結餘185億元. 100年更因全年實施費率調整方案，結餘數預估將擴增為335億元. 累計短絀金額由98年底之582億元，至100年底將降為62億元
收入 支出
90年 2861 3018
91年 3077 3233
92年 3368 3371
93年 3522 3527
94年 3611 3674
95年 3819 3822
96年 3874 4011 -> 健保準備金見底
97年 4020 4159
98年 4031 4348
99年 4608 4423
健保到底是社會福利還是保險？
- 健保局有一部份的錢來自國家稅收，因此全民健保的規劃，基本上應該是社會福利，而非保險，它有兩個特色：
- (1 ) 由國家稅收支付
- (2) 根據人民收入來繳錢，而保險應該根據風險大小來收費，不然不可能收支平衡，而且保險基本上可以做到付越多，可以享有的權利與保障越高。
- 但全民健保不是，因而帶出幾個問題：
- (1 ) 非國民為什麼可以享受健保?
- (2) 如果是社會福利，其實就是保障最基本的權利（人民有就醫的權利），但其他很多的部份都不在健保保障範圍，應該自費。現在的人民讓我感覺他們付了經濟艙的錢卻想要商務艙的享受。
主要就是透過這些論點教育民眾，讓大家了解醫療資源是如何被使用，與如何被浪費。
idea3: 各國健保制度比較
我想醫療制度有很多種，讓大家了解其優劣，也許也有助於推動醫療改革。
- 新加坡：比較偏保險，每個人民有自己的帳戶，超過基本給付的，從裡面扣款
- 美國：跟私人保險公司投保，人民也可以選擇不保，但醫療費用會超貴。最近在推的obamacare是強迫私人保險公司一定要推出基本型保單。並強迫人民一定要投保，在美國有些州以違憲為理由，選擇不加入obamacare。
- 加拿大：比較偏公醫制。
- 南韓：還沒研究
- 丹麥：一樣是全民健保, 但它最大的特點是它的病歷是互通的, 因此可以有效抑制醫療資源浪費
例如
- (1) 在A醫院開的藥在B醫院拿不到
- (2) 如果沒有在小診所的就醫記錄, 沒辦法在大醫院掛號
藥價黑洞？
- 健保局會為每個藥品或是器材訂價，這個價錢就代表如果醫院向健保局請款使用xx藥，健保局會給付多少錢 。
- 醫院進貨的成本通常會低於健保局訂的價錢，醫院可以從這價差裡面賺錢。
這就是所謂的『藥價黑洞』， 之前有報導說醫院從這價差裡面賺很多，但其實不然。
可以想像成超商賣飲料，賣的價錢與進貨的價錢一定不一樣，如果這中間沒有價差的話，造成的結果就是：
- (1 ) 就算健保有給付，醫院也寧可不進這個藥
- (2) 藥廠（或醫療器材廠）根本就不申請健保給付或不進入台灣市場
不申請健保給付，有幾種可能的結果 ：
- (1 ) 民眾可以選擇自費。但不是所有的情況都可以選擇自費，必須是健保局規定有這個品項，舉例來講，胃鏡止血手術可能會包含幾種項目：
- 醫院雜費(包含醫師技術費, 止血針, 咬嘴 ,衛生紙...)
- 胃鏡止血麻藥
- 住院照顧費
因為『胃鏡止血麻藥』是獨立一個品項，那麼民眾就可以選擇：「我不要健保給付的藥，我要自費的藥。」但另一種情況是『內含』的部份，像『止血針』， 它不是獨立一個品項，那麼民眾就沒辦法選擇自費. 醫院為了省成本, 他可能會回收再使用, 可能會使用最便宜的止血針而不是效果好的止血針.
關於自費的部份，健保局也有設門檻，不會讓醫院開價過高。
健保局有留了一個後門: "對於健保沒有給付的藥材, 可以視個案去申請". 所以醫生就被煩死了. 民眾會一直去要求醫生填特別申請. 其實大部份的申請都不會過. 但是如果碰上醫療糾紛時, 這點就會被抓著猛打. "為什麼醫師沒有幫我去申請給付呢? 所以是醫院失職"
現存的問題是
- 願意加價買更好效果的藥的人買不到 (沒有獨立品項, 自費違法; 藥廠不進台灣市場...)
- 不願意加價的人, 卻又想用更好效果的藥, 就靠健保局的後門來煩醫生與醫院
g0v X 醫勞盟 醫療崩壞懶人包敘事線考
醫療崩壞現況
- 醫護工時 （時間）
- 醫病比（病人數量）
- 1+2 >>>>>>醫護過勞（一人背負多人）
- 醫病比日創新高，醫護過勞無法管，你放心這樣的醫療嗎？
- 醫療糾紛全球第一（圖未定）
- 醫糾金額屢創新高（金額薪水比）
- 5+6 >>>>>>六大皆空 （是人都會跑）
- 健保虧損 （向人民徵收每年健保費對比每年花費）
- 無理核刪 （圖未定）
- 8+9 >>>>>>健保黑洞 （具體數字）
- 醫療崩壞進行式 （to be continued...）
what is 健保？（歷史沿革）
- 實支實付
- 入不敷出
- 浮動點數
- 入不敷出
- 總額制
- 入不敷出
- DRG
- 還是入不敷出，為什麼？
- 人民繳健保費給健保局（固定金額），人民去醫院就醫，醫院向健保局請款（固定金額）
- 人民無限浪費醫療資源（上面圖，2變大）
- 民眾：經濟艙的錢，商務艙享受
- 醫療崩壞進行中 （to be continued...）
Then, where is my money？
- 醫療資源是有限資源。（培養成熟的醫護人員花費的時間，成功的藥品花費的時間...etc）
- 4/14 會與榮總的醫生相約. 請大家把問題列一列
- 1. 目前醫療糾紛屬於刑法, 只要案件成立, 會有公設檢察官來處理. 民眾不需負擔訴訟費用. 因此造成濫訴
- A: 轉為民法的困難為何？（例:聽過一種說法,因為醫療屬於專業行為, 轉成民法, 民眾可能缺乏管道去了解醫療疏失來保護自己的權利.)
- A: 國外的法律是如何保護醫生的權利,與民眾的權利?
- 2. 健保的資源無法有效分配在需要的人身上
- A: 病人不停以同樣的問題回診
- A: 無病呻吟的人
- A：偏遠地區的醫療資源過少?
- A: 是否醫院的等級(科別的數目,規模)會影響所分配的資源? 例如教學醫院拿到的資源會比地區醫院多, 所以醫院經營者要嘛追求極大化,要嘛極小化(診所), 而沒有中級醫院的生存空間?
- 3. 醫療評鑑制度不良
- 例如1: 健保局為每個檢查, 每個藥, 每個治療都訂了一個價錢, 因此醫院要求醫生衝量, 難以追求品質. 病人人數太少會被糾正
- 例如2: 為了衝量, 醫生只治標不治本, 病人不停以同樣的問題回診 (例如酒鬼繼續喝酒, 胃潰瘍繼續大吃大喝...)
- 例如3: 醫院先付錢再跟健保局請款, 但健保局有可能以很多規定不支付
- 例如4: 醫院是以哪些指標來評鑑? 是否病人投訴也會影響醫院評鑑?
- 例如5: 總額制度?
- 4. 醫護人員工時過長
- A: 醫生是醫院合夥人? 沒有最低工資?
DRG
Reference
- 醫療人球，全面啟動！ | 《外科失樂園》
- 劉介修：為什麼急診室會爆炸？ - 想想Thinking Taiwan - 想想台灣，想想未來
- 健保藥價調降 第二波今起實施 - 生活 - 自由時報電子報