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醫療現況

健保制度的本質

醫療x服貿

改善方法

健保困境說明

  • idea 1: 健保<->醫療<->人民的三角形結構
    1.  人民繳錢給健保局
    2.  人民去醫院看診
    3.  醫院向健保局請款

     基本上全民健保的架構就是如此, 健保局管得到 1 and 3  

    但是健保局管不到 2

     只要人民去醫院看診的次數無法降下來, 這個三角形就不會穩固,一定會崩盤,也會形成惡性循環:

     

     

  •  idea2: 健保局是如何經營的
  • 健保制度發展沿革

    先把健保局想成保險機構,所以基本上就是繳保費,然後需要的時候報銷,實支實付。

    健保局最大的責任就是平衡收支

    但入不敷出

     所以醫院請1000點, 實收700元. 浮動點數跟醫院評鑑有關. 評鍵不好的醫院, 浮動點數會較低

     可能請1000點才能500元。

     

     還是入不敷出

     還是入不敷出

    基本上就是健保局做了不少制度調整來平衡收支,但其實還是入不敷出

    100年報告: http://www.nhi.gov.tw/Resource/webdata/20998_2_100%E5%B9%B4%E7%B2%BE%E7%AE%97%E5%A0%B1%E5%91%8A%28101%E5%B9%B41%E6%9C%88%29.pdf

    98年保險收入為4,031億元,於99年4月1日將費率由4.55%調整至5.17%後,99年保險收入增加為4,608億元,100年再增為4,927億元

    98至100年保險成本由4,348億元,成長為4,592億元。在以保險成本為基礎下進行占率比較,98至100年總申報醫療費用約占保險成本的120~121%之間,而保險給付加減項目大致維持在-14%~-15%, 總額預算點值調整及其他政策影響之費用占率則大致維持在-6%

    門診佔68%, 住院費率32%

    西醫門診費用之占率呈逐年成長趨勢,由98年占總申報醫療費用56.91%, 成長至100年58.49% ;牙醫門診費用占率則相對降低,由98年6.78%下降至100年6.32%;中醫由98年4.02%下降至3.63%

    98年保險成本遠高於保險收入,當年短絀達317億元,99年因4月費率調整方案,收支結餘185億元. 100年更因全年實施費率調整方案,結餘數預估將擴增為335億元. 累計短絀金額由98年底之582億元,至100年底將降為62億元

                收入       支出

    90年  2861       3018

    91年   3077       3233

    92年  3368      3371

    93年  3522      3527

    94年  3611         3674

    95年  3819        3822  

    96年  3874        4011    -> 健保準備金見底

    97年  4020        4159

    98年  4031         4348

    99年  4608        4423 

  • 健保到底是社會福利還是保險?
  •  

     

     主要就是透過這些論點教育民眾,讓大家了解醫療資源是如何被使用,與如何被浪費。

  •  idea3: 各國健保制度比較
  •  我想醫療制度有很多種,讓大家了解其優劣,也許也有助於推動醫療改革。

    例如

    藥價黑洞?

    1. 健保局會為每個藥品或是器材訂價,這個價錢就代表如果醫院向健保局請款使用xx藥,健保局會給付多少錢 。
    1. 醫院進貨的成本通常會低於健保局訂的價錢,醫院可以從這價差裡面賺錢。

     

    這就是所謂的『藥價黑洞』,  之前有報導說醫院從這價差裡面賺很多,但其實不然。

    可以想像成超商賣飲料,賣的價錢與進貨的價錢一定不一樣,如果這中間沒有價差的話,造成的結果就是:

     不申請健保給付,有幾種可能的結果 :

    因為『胃鏡止血麻藥』是獨立一個品項,那麼民眾就可以選擇:「我不要健保給付的藥,我要自費的藥。」但另一種情況是『內含』的部份,像『止血針』, 它不是獨立一個品項,那麼民眾就沒辦法選擇自費. 醫院為了省成本, 他可能會回收再使用, 可能會使用最便宜的止血針而不是效果好的止血針. 

    關於自費的部份,健保局也有設門檻,不會讓醫院開價過高。

    健保局有留了一個後門: "對於健保沒有給付的藥材, 可以視個案去申請". 所以醫生就被煩死了. 民眾會一直去要求醫生填特別申請. 其實大部份的申請都不會過. 但是如果碰上醫療糾紛時, 這點就會被抓著猛打. "為什麼醫師沒有幫我去申請給付呢? 所以是醫院失職"

    現存的問題是

    g0v X 醫勞盟 醫療崩壞懶人包敘事線考

  • 醫療崩壞現況
    1. 醫護工時 (時間)
    2. 醫病比(病人數量)
    3. 1+2  >>>>>>醫護過勞(一人背負多人)
    4. 醫病比日創新高,醫護過勞無法管,你放心這樣的醫療嗎?
    5. 醫療糾紛全球第一(圖未定)
    6. 醫糾金額屢創新高(金額薪水比)
    7. 5+6 >>>>>>六大皆空 (是人都會跑)
    8. 健保虧損 (向人民徵收每年健保費對比每年花費)
    9. 無理核刪 (圖未定)
    10. 8+9 >>>>>>健保黑洞 (具體數字)
    11. 醫療崩壞進行式 (to be continued...)
  • what is 健保?(歷史沿革)
    1. 實支實付
    2. 入不敷出
    3. 浮動點數
    4. 入不敷出
    5. 總額制
    6. 入不敷出
    7. DRG
    8. 還是入不敷出,為什麼?
    9. 人民繳健保費給健保局(固定金額),人民去醫院就醫,醫院向健保局請款(固定金額)
    10. 人民無限浪費醫療資源(上面圖,2變大)
    11. 民眾:經濟艙的錢,商務艙享受
    1. 醫療崩壞進行中 (to be continued...)
  • Then, where is my money?
  •  

    DRG

    Reference

    1. 醫療人球,全面啟動! | 《外科失樂園》
    2. 劉介修:為什麼急診室會爆炸? - 想想Thinking Taiwan - 想想台灣,想想未來
    3. 健保藥價調降 第二波今起實施 - 生活 - 自由時報電子報